Gamle blogs

Gorm Greisen
13-juli-2024
Der er høring af opdatering af to vejledninger fra Patientsikkerhedsstyrelsen. Det vigtigste er implementeringen af alle hablie borgere over 60 års ret til at undgå at blive genoplivet ved hjertestop. Det har været en lang proces: Fra Etisk Råds udtalelse i 2016, over behandling i folketinget, en beslutning om at udvikle et sikkert IT system, en ændring af sundhedsloven - og nu vejledningen.

Emnet for dette indlæg er den anden vejledning om fravalg af livsbevarende behandling generelt. Her er fokus også på patientens ret til at sikre sig mod 'overbehandling' gennem kvalitetssikring af samtykke til behandling og respekt for livs/behandlingstestamenter.

Men godt 4 millioner danskere har hverken registreret et livs/behandlingstestamente (på www.sundhed.dk) eller en fremtidsværge (på www.borger.dk).

Og for disse er det den patientansvarlige læge der skal træffe beslutningerne.

I Sundhedsloven bag livs/behandlingstestementet er der 3 kriterier for 'udsigtsløshed' som definerer den situation hvor borgerens beslutning om fravalg skal respekteres. De to kriterier for udsigtsløshed (uafvendeligt døende og fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen er meget alvorlige og lidelsesfulde) er enslydende i lov og vejledning.

I loven er det tredje kriterie formuleret som: 'sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at patienten varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt'.

Men i vejledningen er det formuleret som: 'patienten er svært invalideret i en sådan grad, at patienten varigt er ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt, og det er lægens vurdering, at patienten er afskåret fra enhver form for meningsfuld menneskelig kontakt'.

Kriteriet skal måske være snævrere for lægens beslutning end for patientens egen - hypotetisk-fremtidige- beslutning.

Men spørgsmålet er om vejledningens formulering - som kommer tæt på det vi medicinsk-fagligt kalder 'permanent vegetativ tilstand' - svarer til den praksis som er udtrykt i dagens Danmark af sundhedsprofessionelles og pårørendes ytringer og handlinger. Min vurdering er, at mindre pessimistiske prognoser også fører til fravalg. Jeg mener heller ikke at dette bliver problematiseret i pressen eller privat.

Har Patientsikkerhedstyrelsen et ønske om at reducere dette fravalg? Der står også at lægen skal tage patientens evt. tidligere udtrykte ønsker i betragtning og inddrage de pårørende. Betyder det et kriteriet ikke behøver at være opfyldt. Eller er formuleringen et result af en afstand mellem juristerne der har skrevet vejledningen og den kliniske virkelighed. Bør formuleringen justeres? Kan man overhovedet vejlede sig ud af dette problem?

Høringsfristen er 13-august.lad os se hvad der sker

Adipositas
Marc Sørensen
24.okt 2023
Det af Gorm Greisen i sit blogindlæg fra 23. oktober stillede spørgsmål, om adipositas kan eller skal opfattes som sygdom, henleder til det principielle problem med at formulere en universel definition af sygdom som en slags smutvej igennem et bakket landskab af mellemmenneskelig interaktion. Ligesom en smutvej kan hjælpe med hurtigere at nå i mål og samtidig berøve én om indtrykket af landskabets detaljer og overordnede geografi, trækker sygdomsprædikatet på en forforståelse, som størstedels er implicit og fælles for vores samfund og oftest letter kommunikationen, men som også kan divergere på relevante punkter mellem ikke mindst lægfolk og sundhedsprofessionelle. Det er nærliggende at koble et medicinsk behandlingstilbud sammen med dette prædikat, men det er u.o. forkert. Sundhedsprofessionel håndtering af bl.a. adipositas forudsætter ingen præcis definition af, hvad sygdom er og om en given tilstand kan subsumeres herunder. Sygdom har både historisk og praktisk set gennemgående været et udtryk for en induktiv proces. Det reelle universelle sygdomsbegreb resulterer de facto som summen af samtlige af dets aktualiseringer, men har dynamiske grænser og dur derfor ikke nødvendigvis som skabelon. Desuden er ikke alle tilstande, der behandles af sundhedsprofessionelle i det danske samfund, også sygdomsentiteter. Det kan derfor være en god idé at informere og vejlede om, diagnosticere og behandle adipositas, selvom det indledende spørgsmål ikke kan besvares på tilfredsstillende vis. Dette kræver blot en risikostratificering for tab af funktion el. tilstødende komplikationer og patientens grundige oplysning og samtykke.


Gorm Greisen
23.okt 2023
Adipositas
For 11 dage siden fik DSMFEM modtog DSMFEM som et 'ikke specialebærende lægevidenskabeligt selskab' en høring fra LVS med opfordring til at medunderskrive en holdningserklæring med titlen: 'adipositas skal anerkendes og håndteres på samme niveau som andre alvorlige og kroniske sygdomme i sundhedsvæsnet.

Afsenderen er er arbejdsgruppe nedsat på tværs af de specialebærende selskaber. Svarfristen er 9. Nov 2023.

Jeg mener ikke vi skal være medunderskrivere. Selvfølgelig har sundhedsvæsnet en opgave i forhold til paitenter med adipositas, både med at undgå stimatisering og forskelsbehandling og med at hjælpe med at undgå komplikationer ved behandlingen af anden sygdom og med at rådgive i forhold til selve overvægten.

Selvfølgelig er adipositas til dels en konsekvens af vores levevilkår, ligesom så mange andre epidemier i menneskets historie.

Men lægemidler kommer til at spille en kæmperolle. De spiller direkte ind i vores (mis)forståelse af sygdom som et molekylært anliggende. De spiller også direkte ind i den skatte-financierede behandlingsindustries 'asymmetriske 3-kant' med patienter og samfund. Her er sygdomsbegrebet et centralt virkemiddel.

Er barnløshed en sygdom? Sorg? Adipositas?

Mulighed for fravalg af genoplivning for 60+ årige. Lovforlag
Marc Sørensen
16-jun-2023
I sit blogindlæg fra 15.06. vedr. lovforslaget om fravalg af genoplivning ved hjertestop slutter Gorm Greisen med spørgsmålet, om “... det at få et tillidsforhold til egen læge (, i forhold til sundhedsmæssige beslutninger som den omhandlede, er) et skridt ned af autonomiens stige?”

Svaret herpå må grunde i, hvad præcis der forstås under autonomi og hvordan dens udøvelse skal begrænses på legitim vis. Lovforslagets udlægning kan nemlig forekomme reduktionistisk, da den negligerer, at autonomi frem for at komme til udtryk i individets tidsmæssigt afgrænsede og uafhængige beslutning også kan forstås som en proces, den enkelte gennemgår over tid og i relation til andre. Dette diskuteres stadigt i faglige kredse. Rimelig enighed består der til gengæld i forhold til antagelsen, at autonomi kræver oplysning og dermed både de relevante faktas umiddelbare tilgængelighed for individet og tilstedeværelsen af de kognitive evner, det skal råde over for at kunne sætte dem i perspektiv med egne livsanskuelser.

Således kan en given borger, som på nettet attesterer sit ønske om ikke at blive genoplivet ved hjertestop med et klik, ikke prima facie anses for kompetent og derfor heller ikke nødvendigvis for autonom.

Et yderligere problem består i forslagets valg af aldersgrænse. Selvom det synes plausibelt, at alderen skulle være en betydende faktor, kan en rigid grænse anses som arbitrær. Begge indvendinger kunne imødekommes med en obligatorisk samtale hos egen læge.


Gorm Greisen
15-jun-2023
Mulighed for fravalg af genoplivning for 60+ årige. Lovforlag
Hellere bagefter end før?

Så kom lovforslaget i høring om muligheden for 60+ årige at fravælge genoplivning ved hjertestop. Folketingsbeslutningen har foreligget fra siden 2020. Man har ventet på en stabil IT-løsning, så det fravalg borgeren registerer i Min Sundhed –på samme måde som et behandlingstestamente – kan kan være til rådighed for den sundhedsprofessionelle der bliver tilkaldt.

I første høringsrunde indsendte DSMFEM et forslag om at der på hjemmesiden hvor borgeren registrerer sit fravalg, skulle være en anbefaling om at tale med sin egen læge først. En samtale kunne afklare relevante medicinske forhold, måske supplere borgerens forestillinger om hjertstopbehandling, og i sjældne tilfælde føre til en samtale om borgerens psykiske tilstand, f.eks. depression. Men dette ser ikke ud til at være taget med i lovforslaget eller de bemærkninger som følger med.

Det handler om autonomi. Dvs. i denne sammenhæng, retten til at træffe beslutninger om sig selv uden at skulle forklare sig overfor andre.

Men – i lovforslaget står der så at ‘borgerens ønske er bindende for sundhedspersonen medmindre denne har kendskab til, at registreringen er foretaget på et tidspunkt hvor borgeren utvivlsomt ikke var i stand til at varetage sine helbredsforhold.’ Og der henvises til autorisationslovens krav om ‘omhu og samvittighedsfuldhed’.

Så er det bedre bagefter end før?

Det kan også være at anbefalingen om at tale med egen læge alligevel kommer med i IT-løsningen?

Det er vist altid godt at tale med egen læge om alvorlige helbredsforhold, altså som patient at opbygge et forhold til en læge, som så kan være samvittighedsfuld på et informeret grundlag. Fordi de fleste af os (jeg er selv snart 72 år) ender som multisyge og så blir det svært for hospitalets specialister at overskue det.

Eller er det at få et tillidsforhold til egen læge et skridt ned af autonomiens stige?

Donation after circulatory death i Danmark
Gorm Greisen
16-mar-2023

Sundhedsstyrelsen har nu offentliggjort deres høringsnotat om DCD.

De skriver som svar til DSMFEM: 'Hos den uafvendeligt døende patient er denne tilstand permanent, forstået på den måde, at der ud fra både omstændigheder og trufne beslutninger er tale om en tilstand som ikke vil blive ændret. Uden indgriben vil denne permanente tilstand hurtigt og uundgåeligt blive efterfulgt af en uoprettelig tilstand, forstået på den måde, at der er tale om en tilstand som ikke kan ændres'.

Sundhedsstyrelsen bruger ordet 'permanent' til at beskrive kombinationen af patientens sygdom og de beslutninger som er taget. Dvs. kombinationen af den medicinsk-biologiske 'virkelighed' og den sociale virkelighed.

Det fik mig til at tænke på et besøg på Dragsholm slot sidste år. Det ligger hvor der i gamle dage kun var en smal bræmme land mellem Storebælt og Lammefjorden/Isefjord hvor vikingerne trak deres både over for at spare sejlturen udenom. Borgen vogtede passagen. Efter sigende aldrig indtaget under krig. Massivt i sin fremtoning og sin historie. Efter reformationen blev det kongens, og han brugte det som fængsel til de livsvarige. Kongen var enevældig og hans ord var lov. Der kom aldrig nogen ud derfra. Så når man blev overført til fængsel på Dragsted slot, blev man betragtet som død.

I Danmark er vi måske særligt historisk og socialt belastet af vores begreber og praksis omkring 'sikre dødstegn'

Marc Sørensen
14-mar-2023
Donation after circulatory death i Danmark

Danmark er ved at få en ny organdonationspraksis. Hvor udtagning af de fleste solide organer tidligere krævede, at donoren var hjernedød, vil det fremover formentlig også være muligt at udtage organer fra ikke hjerne-, men hjertedøde patienter, hvis disse ikke viser tegn på spontan resuscitering inden for fastlagte tekniske og tidsmæssige rammer (DCD). Har patienten samtykket til organdonation, vil organerne udtages ved hjælp af anvendelse af et artificielt ekstrakorporalt kredsløb (NRP), som skal forsyne disse organer med iltet blod, mens donorens kredsløb i øvrigt er stoppet. For ikke at perfundere hjernen samtidigt, lukkes der af for blodtilførslen til halskarrene.

Processen omkring planlægningen af DCD har været demokratisk med involvering af folketing, embedsfolk, relevante experter og intresseorganisationer. Men konceptet af DCD er også behæftet med teoretiske svagheder, primært hvad dødstidspunktet og nøjagtigheden af dets måling angår – og lægernes bidrag hertil, da døden induceres ved at stoppe al behandling i en organdonationssammenhæng. Den faglige som offentlige debat herom i ind- og udlandet er mangfoldig. DSMFEM har sendt et forslag til SST, hvor selskabet argumenterer for at opgive kravet om, at donoren skal være død for at kunne donere livsnødvendige organer, hvis vedkommende 1) er døende og 2) ikke ønsker livsforlængende behandling og 3) har samtykket til organdonationsprocessen. Hermed sigter selskabet mod at forlige tanken ved DCD (at øge organtilbuddet) med en øget konceptuel kohærens og donorens mest omfattende oplysning samt respekten for at den enkeltes ønske om at donere sine organer til andre med behov.